FISIOTERAPIA EN PACIENTES CARDIÓPATAS

Fisioterapia en pacientes cardiópatas

Valoración

PRESIÓN ARTERIAL MEDIA

Valor objetivo de PAM de 65mmHg

TRANSPORTE DE OXÍGENO

ž  DO2 = GC X Contenido Arterial de 02 (CaO2)

ž  CaO2 = (Hgb x 1.39 xSaO2) + (0,003 x PaO2)

FORMULA DE KARNOVEN.

Se utiliza para determinar la frecuencia cardiaca máxima a alcanzar, durante la fase de entrenamiento aeróbico.

FC Basal + .75 ó .85 (FC máxima de la PEE – FC Basal)

ESCALA DE BORG: percepción de esfuerzo

Los pacientes, nunca deben de pasar más allá del nivel 14.

•      „  Controlar la FC en movilización precoz para que no exceda de 120 lat/min o rebase los 20 latidos de la frecuencia basal del px; pero si está consumiendo betabloqueadores no debe presentar manifestaciones de angina de pecho, disnea, palpitaciones o cansancio, así como alt. del segmento ST, ni reducir la presión arterial más de 10-15 mm de Hg

Prescripción del ejercicio:

„  Individualizado

Personalizado

„  Específico

Reversible

„  Estar atentos a la aparición de signos y síntomas: fatiga, palidez, nausea, FC, dolor de cabeza, cianosis, aparición de angina, dolor muscular

Zona de entrenamiento

Intensidad máx                                    >90%

Umbral láctico                                     80 – 90%

Umbral aerobica                                 70 – 80 %

Control de peso                                   60 - 70%

Rehabilitación cardíaca

Indicaciones:

·         Pacientes con infarto reciente.

·         Pacientes sedentarios con factores de riesgo.

·         Pacientes con cualquier cardiopatía.

Contraindicaciones para iniciar programa de ejercicio físico:

·      Angina inestable

·      Insuficiencia cardiaca descompensada

·      Estenosis aórtica grave

·      Pericarditis o miocarditis aguda

·      Tromboembolia pulmonar aguda

·      Tromboflebitis aguda

·      Arritmias ventriculares no controladas

·      Elevación ST o Bloqueos AV 3er grado

·      Frecuencia cardiaca > 120 l/min.

·      TA sistólica > 180mm/hg y/o diastólica > 110mm/hg.

·      Hipotensión ortostática > 20 mmg/hg

·      DM2 descontrolada con glucosa > 400mg/dl.

·      Presencia de fiebre > 38°C

·      Enfermedades en agudo. (infecciosas o metabólicas)

·      Problemas ortopédicos agudos o no compensados como fracturas, luxaciones, esguinces, etc

·      Cualquier otras condición médica que se considere

Fase 1- intrahospitalaria

La fase hospitalaria o también denominada fase 1 de la rehabilitación cardíaca tiene una duración de 1 a 2 semanas. Está destinada a minimizar los efectos que conlleva el reposo prolongado e instruir al paciente.

Inicia una vez que el paciente está estable, generalmente 2do día.     

• 24 horas sin dolor de pecho
• 24 horas sin datos de falla cardiaca
• SV estables
• Estado de consciencia integro

Objetivos:

„  Movilización precoz

„  Enseñar al px y a la familia sobre estilos de vida sanos

„  Reducir los desórdenes psicológicos y emocionales que acompañan con frecuencia el infarto del miocardio

„  Comenzar a identificar y a modificar FR de enfermedad coronaria

„  Crear una actitud positiva y motivar al px buena relación terapeuta px

„  Contrarrestar los efectos del reposo prolongado (falta de condicionamiento físico, hipotensión ortostática, tromboembolismo pulmonar)

„  Iniciar act. de prevención secundaria, se educa al px acerca de su enfermedad, la dieta, los FR y su modificación, se le orienta respecto a sus medicamentos, los cuidados que ha de tener en casa, la act. física permitida y los signos de alarma para solicitar ayuda

La actividad física en promedio, no debe de ser mayor de 2 mets

Día 1	Día 2	Día 3
Sentarse en reposo	Caminar alrededor dentro de la habitación, baño en regadera sentados.	Deambulación dentro de los pasillo del hospital y baño en regadera parado

DURANTE ESTA FASE OBSERVAR

·                  Síntomas

·                  Comportamiento de signos vitales

·                  Desempeño de las actividades realizadas (presencia de limitaciones funcionales por alteraciones de articulaciones o extremidades)

Fase 2- Unidad de rehabilitación

Inicia posterior dos a cuatro semanas posterior al alta hospitalaria

Dura en promedio 2 meses

·         FRECUENCIA: 3 veces por semana.

·         DURACION POR SESION: en promedio 60 minutos; Sin embargo, en un inicio el tiempo es más corto plazo.

·         

      INTENSIDAD: del 75 al 85% de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo previa.

·         

      ESCIFICIDAD DEL EJERCICIO: grupos musculares a estimular. De preferencia, aquello que el paciente utiliza habitualmente al hacer ejercicio físico.

Programa de ejercicio físico:

1.      Fase de calentamiento: duración aprox. de 10 a 15 min.

Ejercicios respiratorios.

Ejercicios de estiramiento – flexibilidad.

Ejercicios de calentamiento

2.      Entrenamiento con cicloergómetro: comenzar con 5 min. e incrementar 5 min. en cada sesión hasta llegar a realizar de 30 a 45 min.

Ejercicios banda sin fin (Es el más fisiológico)

Ejercicios en bicicleta (Cicloergómetro)

Ejercicios en cicloergómetro de miembros superiores

Remos

3.      Fase de enfriamiento: duración aproximada de 10 minutos.

Ejercicios de estiramiento – flexibilidad.

Ejercicios de relajación

PUNTOS A OBSERVAR

·         En pacientes con artropatía de cadera o rodilla, utilizar cicloergómetro.

·         En pacientes, con lesiones de rotula, utilizar la banda.

·         En pacientes con insuficiencia arterial de miembros pélvicos o amputaciones, utilizar el cicloergometro para miembros torácicos

Fase 3- Domicilio

Inicia con el alta del paciente de la Unidad de rehabilitación.

Dura toda la vida

·         Continuación de la actividad física al menos 4-5 veces por semana

·         Gimnasio o domicilio, con el mismo protocolo de la fase II.

·         Caminata, bicicleta, natación, voley ball, tenis, etcétera.

·         Dicha actividad no debe ser menor a 5 Mets.

·         Se pueden comenzar a realizar ejercicios isométricos.

·         Completo conocimiento de la enfermedad, de la medicación y enseñanza para reconocer signos y síntomas anormales.

·         Reevaluación médica: 3, 6 y 12 meses.

·         Ergometría cada 6 – 12 meses, según evolución clínica

FASES DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA

Fases de rehabilitación cardíaca

Fase I - Intrahospitalaria: 

Inicia una vez que el paciente está estable, posterior al 2 día.

24 horas sin dolor en pecho

24 horas sin datos de falla cardiaca.

Signos vitales estables y estado de conciencia íntegro.

La duración depende del tiempo de hospitalización

.

Día 1- sentarse en reposet.

Día 2: caminar alrededor dentro de la habitación, baño en regadera sentados.

Día 3: deambulación dentro de los pasillos del hospital y baño en regadera parado.

La actividad física en promedio no debe ser mayor a 2 mets.

Para los pacientes que no pueden deambular (a partir del segundo dia) se recomiendan ejercicios activos, con movilización de las 4 extremidades, en ciclos de 5-10 repeticiones, de 3 o 4 veces al día. Éstos incluyen: flexion de cadera y rodillas, flexion de cadera y extensión de rodillas, elevación de extremidades superiores, flexion y extensión de codos, con la finalidad de evitar el síndrome de reposo prolongado.

Para pacientes que pueden deambular:

Es importante promover las actividades básicas de la vida diaria en tanto estén hospitalizados con actividades como, bañarse solos (supervisados), deambular solos, marchas en promedio 5-10 minutos, 2 o 3 veces por día a partir del tercer día. Comer solos, vestirse solos, acudir al baño solo.

Paciente que no tiene la capacidad para deambular ni estar sentados:

Realizar ejercicios pasivos con ligera actividad muscular, con movilizaciones de las 4 extremidades en ciclos de  5 repeticiones, 4-6 veces al día, incluyen: flexión de cadera y rodilla, flexión de cadera y extensión de rodilla, elevación de extremidad superior, flexión y extensión de codo.

Fase II

Inicia posterior a 4 semanas al alta hospitalaria, dura en promedio 2 meses.

Riesgo	Bajo	Intermedio	Alto
Hospitalización	Sin complicaciones	Desarrollo/ equivalentes de angina post infarto	Se re infarto o tuvo insuficiencia cardiaca.
Prueba de esfuerzo	Más de 7 mets	De 5-7 mets	Menos de 5 mets
FE del VI  arritmia ventricular, tensión arterial	>50% No estable	35-49%      No estable	< 35% Hipotensión durante la prueba de esfuerzo
Isquemia en estudios	No. por EKG	Reversible en estudio de tallo	Depresión del ST  en la prueba de esfuerzo

Síntomas equivalentes de angina

Sudoración, disnea, lipotimia,sincope, taquicardia, dolor de cuello, espalda, mandíbula, sensación de muerte.

FEVI: es la proporción de volumen de sangre expulsado con cada contracción del ventrículo izquierdo (circulación mayor sistémica). Sus valores normales son: 40-45%- 75%.

Frecuencia: 3 veces por semana

Duración por sesión: en promedio 60 minutos; sin embargo en un inicio el tiempo es mas corto.

Intensidad: del 75-85% de fuerza cardíaca máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo previa.

Especificidad del ejercicio: grupos musculares a estimular. De preferencia, aquellos que el paciente utiliza habitualmente al hacer ejercicio físico.

Cada sesión consta de fase de calentamiento, entrenamiento cicloergonómetro, fase de enfriamiento.

Fase III 

Inicia con el alta del paciente de la unidad de rehabilitación. 

Dura toda la vida. (principio de reversibilidad).

  

Ritmos Variables

RITMOS VARIABLES

RECORDAR: La onda P del EKG representa la onda de estimulación que se extiende desde el nodo sinusal. Es la contracción o despolarización de la aurícula.


Por ritmos variables se entiende un grupo de ritmos irregulares en el cual se conserva el orden normal P – QRS – T de las ondas, sin embargo existen cambios continuos de ritmo.

RITMO: Sucesión regular de sístoles y diástoles de la musculatura del corazón, que en condiciones normales se contrae a razón de 70 a 75 veces por minuto.


ARRITMIA SINUSAL
"Un mecanismo fisiológico normal, Arritmia sinusal, suena patológico ("arritmia"=ritmo anormal), pero funciona en todos los humanos todo el tiempo. El sistema nervioso autónomo causa cambios de frecuencia ligeramente detectables en el estímulo sinusal que se relaciona con las fases de respiración. Esta no es una arritmia verdadera". - Dubin (1976)

Su característica principal es un intervalo RR con diferentes distancias, pero P siempre se mantiene igual. Es relativamente frecuente en personas físicamente activas y no suele representar un riesgo severo a la salud cardiovascular.

Una arritmia sinusal independiente de la respiración sí se considera un trastorno del ritmo, que puede aparecer por problemas circulatorios en la región del nodo sinusal, como consecuencia de una presión arterial alta o a enfermedades infecciosas.

MARCAPASOS MIGRATORIO

La onda P va a tener diferente morfología ya que se activan focos ectópicos distintos en la aurícula. El ritmo resultante es muy irregular y no se observa ninguna constancia en la duración de ciclos.

"El marcapaso migratorio es un ritmo irregular producido por la actividad de marcapaso que deambula desde el nódulo sinusal hasta los focos cercanos de automaticidad auricular. Este produce variaciones en la longitud de los ciclos al igual que variación de la forma de la onda P' (onda P prima). Sin embargo la frecuencia normal está dentro del rango normal". Dubin (1976)


FIBRILACIÓN AURICULAR

La FA se debe a focos ectópicos múltiples en la aurícula,que emiten constantemente impulsos pero ninguno de ellos llega a despolarizarla, por lo tanto no podemos observar ninguna onda P verdadera.

Siempre hay un ritmo totalmente irregular, pues solamente llegan al nodo AV impulsos al azar para generar un complejo QRS. Las respuestas ventriculares irregulares pueden producir un ritmo lento o rápido.

OTROS TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN

TAQUIARRITMIAS Y TAQUICARDIAS

Las taquiarritmias suelen ser de origen auricular (supraventriculares), en cuyo caso son menos peligrosas que las arritmias ventriculares sostenidas, las cuales suelen producir más a menudo colapso o muerte .

Las taquicardias supraventriculares se caracterizan en el EKG por presentar FC elevadas, normalmente rítmicas, y su principal rasgo distintivo es la presencia de complejos QRS estrechos.


FLUTTER AURICULAR

El Flutter o Aleteo Auricular, es una arritmia causada por un circuito de macrorreentrada en las aurículas (más frecuente en aurícula derecha), que se auto-perpetúa de forma circular en el interior de la misma.

Se caracteriza por sus ondas en forma de serrucho, así como la ausencia de ondas P.

Durante el Flutter se produce una estimulación auricular con frecuencias muy elevadas, entre 240 y 350 lpm, pero, como en otras taquicardias supraventriculares, la FC (frecuencia ventricular) normalmente es menor porque el Nodo AV no suele tener la capacidad de conducir impulsos al ventrículo con frecuencias tan elevadas.

Los pacientes con flutter auricular presentan riesgo de sufrir eventos tromboembólicos similar a los pacientes con FA. Se debe calcular este riesgo en todo paciente con Flutter Auricular y decidir la necesidad de anticoagulación oral.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

La taquicardia ventricular es un tipo de arritmia originada en las cámaras inferiores del corazón (ventrículos). Es un tipo de arritmia potencialmente peligrosa porque puede desencadenar fibrilación ventricular o muerte súbita.

Hablamos de una TV cuando aparecen tres o más latidos ventriculares sucesivos. Si su duración es menor de 30 segundos se les denominan Taquicardia Ventricular no Sostenida (TVNS), si es mayor de 30 segundos o precisa cardioversión eléctrica se le denomina Taquicardia Ventricular Sostenida (TVS).

Las principal causa de TV es la cardiopatía isquémica, debido a mecanismos de reentrada en las regiones dañadas por un infarto. La TV suele ser regular, con frecuencias cardiacas entre 100 y 250 lpm, pero en determinados casos puede tener un ritmo irregular.

Recuerda: Toda taquicardia de QRS ancho es una Taquicardia Ventricular hasta que se demuestre lo contrario.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR
La Fibrilación Ventricular (FV) es un ritmo ventricular rápido (mayor de 250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que conlleva la pérdida absoluta de la contracción cardiaca, por lo que sin tratamiento es mortal.

Su principal etiología, es la cardiopatía isquémica, aunque puede aparecer en la mayoría de las enfermedades cardíacas, entre ellas la miocardiopatía hipertrófica y la dilatada. Su único tratamiento eficaz es la desfibrilación eléctrica.

La FV se caracteriza en el EKG por ondulaciones irregulares en forma y morfología, sin que puedan distinguirse complejos QRS ni ondas T.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO E ISQUEMIA EN EL EKG

ALGORITMO DE RITMOS